费县人民政府

关于落实《费县人大常委会关于全县医疗保障工作情况报告的审议意见》的报告

费政字〔2021〕77号

县人大常委会：

县十八届人大常委会第三十四次会议听取并审议了《关于全县医疗保障工作情况的报告》，形成了审议意见。对此，县政府高度重视，认真开展调查研究，采取多种措施整改落实，破解医保队伍建设、廉政风险防控、医保基金监管、历史遗留问题等工作短板，推动医疗保障工作健康发展。

一、基本情况

2019年1月，县医疗保障局整合县人社局、民政局、原卫计局、原物价局相关职能组建。辖费县医疗保险事业中心1个副科级事业单位。县医保局内设行政科室5个，医保中心内设事业科室6个。全局现有行政编制8名，事业编制30名，实有在编在岗人员18人。服务全县参保职工、居民82万人；监管全县医疗机构、药店、诊所等651家。2021年，市医保局在扣除5%大病保险、居民医保风险储备金2633万、市直19家医疗机构费用7543万、职工大病救助5933万后，确定我县每月可用市级统筹医疗基金6689万，其中职工医保2815万，居民医保3874万。

二、落实措施

（一）提升群众医保法规意识。开展医保基金监管集中宣传月活动。选取医保经办高频事项、群众关注热点问题、医保基金监管政策等内容，编印《为健康费县保障》医保政策宣传手册5万余份，免费发给机关、企事业单位、村居参保群众，以问答形式，图文并茂的介绍医保政策、基金监管法律法规和办事流程等。通过户外大屏幕、公益广告、动漫视频及电视、报刊、微信公众号等渠道广泛宣传《医疗保障基金使用监管条例》，曝光典型案例，营造维护基金安全的良好舆论氛围。开展医保政策入村宣讲，通过乡村振兴工作队、基层党组织工作队进村入户发放医保政策明白纸20余万份，进一步提升了群众医保法规意识。

（二）加强机关内部风险防控。制定了《费县医疗保障局机关内部风险控制工作实施方案》，通过个人自查、科室互查、集中分析研判等方式，精准查找参保缴费、基金拨付、费用报销、基金稽核等14个岗位工作流程风险点30多处，根据风险程度和危害大小划分为“高、中、低”三个风险等级，有针对性地制定工作制度、完善风险防控措施，按照风险防控需要，明确工作流程和岗位职责，定人定岗定责，杜绝一个人的“流水线”，强化风险管控。针对人员少，业务量大、风险点多的实际，新考录事业人员6名，以行政科室和事业科室联合办公的形式，解决人员不足问题，确保每个流程监督到位。同时加强警示教育和行风整顿，开展担当作为、马上就办作风整顿活动，全员签订廉政风险防控责任书，扎紧制度笼子，筑牢廉政底线，有效防范化解廉政风险。

（三）更加注重科技智能防控。推进医保智能监控系统建设，全县10家二级及以上定点医疗机构已全部改造完成，动态监控医保数据异常变化，及时发现、纠正和查处违规行为，特殊问题引入第三方机构核查机制，提升基金监管专业化水平，实现事前、事中、事后全链条监管。截至目前，共发现审核疑点数据3800余条。与扶贫、民政、残联等部门建立联系畅通机制，及时获取贫困人员信息动态调整情况，通过医疗救助与贫困人口数据处理平台MAMS系统详细比对参保信息，实时精准识别，动态管理，精准保障，共比对处理参保信息36批次，数据42.4万条次，动态调整脱贫、死亡、迁出等参保人员9703人。推进国家医保信息业务编码标准落地，完成医保疾病诊断、手术操作、医保医师、药品制剂、门诊慢性病等15项国家医保信息业务编码标准编码工作，完成各类病种维护4.96万条，定点医药机构信息维护4000余条，对应医保药品项目15.5万条、医保医用耗材9批次1100万条、医疗服务项目9171条。推进互联网+医疗服务和医保支付，全县53万参保群众开通使用医保电子凭证，实现就医购药、异地转诊、住院结算、个人账户查询等安全便捷服务；对全县群众参保基础数据进行全面核查，逐条核对处理市内参保数据3917条，市外参保数据2112条，视同缴费年限数据8005条，确保医保信息数据准确。改造完成655家定点医药机构信息系统接口，按时接入国家医保信息平台。

（四）强化医保下沉经办业务监管。为便捷服务参保群众，积极推进医保经办服务向基层延伸，变“跑上来”为“沉下去”。制定《医保经办业务事项清单》，将高频医保服务事项全部下放至基层，打造以县医保服务大厅、医疗机构医保服务站和村级卫生室为平台的县乡村医保经办“一公里服务圈”。为防止下沉业务“一下了之”，在做好下沉业务经办培训外，专门制定了《关于加强对下沉医保业务监督管理的实施意见》，明确了下沉业务审核流程、内控机制和考核处罚措施，加强对下沉业务的监督管理，平时季度检查，年底综合考核，考核结果与医保基金控制额度等挂钩。采取以干代训形式，对定点医疗机构医保人员进行业务培训，提升业务能力和风险防控意识。

（五）加强医疗保障基金使用监管。高度重视医保基金安全，开展基金“守护”专项行动、专项治理“回头看”、送检项目专项检查，严防医保基金“跑冒滴漏”。一是建立医保基金监管工作联席会议制度。联席会议成员单位由行政审批、发改、财政、税务、市场监管、卫健、公安、工信等部门组成，形成监管合力。二是加强医保基金使用额度协议管理。针对定点医疗机构报销费用增长过快，医保基金面临穿底的情况，与90多家县外医疗机构签订控费协议，明确付费总额控制、异地就医非联网结报等规定及违规责任，避免医保基金不合理增长。查处3家县外医疗机构套取我县医保费案件，拒付医保基金160多万元，县外医疗机构报销无序增长势头得到一定程度遏制。三是实施县区交叉检查。7月12日至10月30日，市医保局组成检查组，对我县23家定点医疗机构2018年以来医保基金使用情况进行交叉检查，发现问题70多项，目前正在处理中。四是推动基金监管全覆盖。根据市医保局要求，县医保局、卫健局组成联合调查组对全县447家村级卫生室医保基金使用情况及医疗行为进行全面检查，进一步规范诊疗行为，化解基金安全运行风险。

（六）大力清理化解医保领域历史遗留问题。由于历史原因，费县个别事业单位及部分破产、改制、经营困难的原国有企业欠缴职工医保费的问题；参保人员信息不完善、数据不准确的问题；医疗行为不规范、违规使用医保基金的问题等集中出现。为此，县医保局实施了“重点信访主要负责人接待”制度和“问题会商”机制，找准问题突破点，主动对接上访人，做好政策解读，特别是貌似合情合理不合规的，不厌其烦晓之以理，动之以情，化解群众诉求。今年以来，共办结来信来访、网络舆情、12345热线工单675件，群众满意度保持全县前列。

三、下步计划

一是加强医保队伍建设。强化医保监管主体责任，配齐、配强工作人员，聚焦“一岗双责”，落实责任分解，探索“党建+”融入式党建工作法，抓好干部职工的思想、作风和廉政建设，提升依法行政和服务能力。

二是维护群众合法权益。抓好医保基金扩面征缴，做到应保尽保、应收尽收。同时严格执行特殊群体的参保资助政策，有效防止因病致贫、因病返贫。做好企业退休职工一次性补缴“视同缴费”年限审核工作，维护参保群众的合法权益。

三是加快法治医保建设。完善联合执法监管机制，开展好医保基金“守护”专项行动，严查重处违法分子，达到“查处一起、震慑一批、教育一片”的目的，有效震慑欺诈骗保行为。强化法治医保舆论引导，营造群众理解支持、医疗行为规范的社会环境。

费县人民政府

2021年11月3日

（此件公开发布）