今年以来，县医保局围绕重点工作任务，压实责任、狠抓落实，在2023年全市医保系统重点工作任务评价中，上半年和第三季度均获得全市第一名。

一、2023年工作情况

（一）兜底线保民生，完善多层次医疗保障体系。困难群体应保尽保。低保对象、特困人员、低保边缘家庭人员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象、孤儿和事实无人抚养儿童、重点困境儿童、受艾滋病影响儿童、脱贫户（享受政策）、优抚对象、持证残疾人11类特殊人群11.03万人全部参保。救助待遇应享尽享。1-9月，为医疗救助对象报销居民基本医保8.63万人次、7329.03万元，报销大病保险1.35万人次、1255.39万元，报销医疗救助3.54万人次、1624.69万元，极大减轻困难群众就医看病负担，有效缓解困难群众就医压力。职工长期护理保险稳步推进。2020年5月正式开展职工长期护理保险业务，切实减轻了失能人员家庭的经济负担。截至2023年9月，职工长期护理保险共有498人享受待遇，拨付医保基金948.91万元。医疗保障与商业保险协调发展。发挥商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，1-9月，“临沂保”共为7589人次一站式理赔177.33万元。

（二）强基础筑根基，搭建医保经办服务网络。建立县、乡、村三级医保经办服务体系。建成医保工作站478家，打造县域内15分钟医保经办服务圈，实现了群众在家门口“就近办”医保。打造高标准医保经办服务大厅。调整设置8个“综合柜员制”窗口，推进“网上办”“掌上办”“电话办”“线上答”，实现医保经办服务“一窗受理、一站式服务、一柜台办结”。在市局2023年第一季度行风评价中获得全市第二名，被费县政务服务中心授予“红旗窗口”荣誉称号。培养高水平医保经办服务队伍。广泛开展医保练兵比武，举办12期“医保大讲堂”和5期基层医保经办人员业务培训班，在市医保局主办的2023年医保系统练兵比武大赛暨第二届医保知识竞赛中，在全市52支代表队中脱颖而出，获得全市第一名。

（三）广托底全覆盖，解决群众就医后顾之忧。提高待遇水平。降低参保居民住院起付线，提高住院报销比例，市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院起付线以上的报销比例分别由90%、80%、70%、55%统一提高为90%、85%、72%、60%。1-9月，共为12.71万人次参保居民联网结算住院费用5.58亿元，生育费用554.49万元，“两病”（高血压、糖尿病）费用31.71万元，普通门诊费用3015.79万元，门诊慢特病费用7176.22万元。落地集采政策。自2019年12月1日国家组织第一批药品集中带量采购以来，费县共落地执行国家、省和城市联盟组织的11批468种药品，平均降价超过50%；落地执行13批30类医用耗材，特别是冠脉支架从1.3万元降至700元左右，平均降幅达92%，脊柱类骨科耗材平均降幅达到84%。稳步推进集采中选产品“三进”试点工作，药品集采执行情况位居全市第一名。畅通诉求通道。全面落实徐书记“大走访、回访、继续回访、建立联系长效机制、形成固定联系关系”的五个工作要求，全流程清单化闭环式办理群众诉求，抓牢抓实满意度提升。梳理群众满意度抽测“基本医疗”指标中涉及医保方面的问题4个，深入分析研判，制定具体措施6条，集中精准解决问题。建立12345热线、来访来电等反馈问题工作台账，实行“一把手”签批制，设立回访专员，落实“每单必访”，由被动办理向主动接受评价转变。

（四）提质效破难题，深化医保重点领域改革。推进DRG医保支付方式改革。全县23家定点医疗机构全部完成DRG支付方式改革，DRG实际付费效果明显，1-9月实行DRG付费9.91万人次，按医保基本统筹报销3.4亿元，按DRG付费3.28亿元，节省医保资金1263.83万元。加快医保信息化建设进程。推进医保电子凭证全流程、医保移动支付，实现“实体卡—医保码—刷脸”无缝链接。全县医保电子凭证激活77万人，激活率超95%，9家二级以上定点医疗机构上线开通运行医保移动支付，开通数量和覆盖率均为全市第一。费县中医医院医保“刷脸”无感就医服务为全市县区内首次探索，疏通了无智能手机群体与数字信息化建设之间的壁垒，真正实现“一码在手，医保无忧”。深化异地就医结算改革。参保人省内临时异地就医不需要办理备案手续，跨省异地就医备案实行个人承诺制，无需提供任何证明材料。备案渠道多样化，参保人可以结合个人情况，选择网办渠道个人办理、电话办理、到医保经办大厅、医保工作站点现场办理，今年以来，通过各种途径备案总计3800余人次，跨省异地就医直报率达到96.11%，位居全市第二名。

（五）强监管促规范，保持打击欺诈骗保高压态势。坚决贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要批示指示精神，县医保局始终把医保基金监管作为工作重中之重，不断创新监管方式，强化医保基金安全源头治理，着力规范医保基金使用行为，以零容忍态度打击欺诈骗保行为。今年以来，已检查定点医药机构604家，追回医保基金349.24万元，行政罚款301.5万元，暂停、解除医保协议75家，查处个人欺诈骗保案件1起，移交司法机关1起。

二、2024年重点工作安排

（一）围绕“改革创新”，跑出医保改革加速度。一是推进DRG付费精细化。进一步精细化DRG付费管理，充分发挥DRG付费在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，提升医保治理现代化水平和医保基金使用绩效。二是深化异地就医结算改革。持续扩大跨省联网定点医疗机构数量，力争年内至少实施5家定点医疗机构门诊慢性病跨省联网直接结算，异地就医联网结算成功率提高到90%以上，住院费用跨省直接结算率提高到80%以上，基本实现医保报销跨省通办。

（二）围绕“基金安全”，打好基金监管组合拳。一是加强基金管理。进一步加强医保基金预算管理，推行总额控制下的多元复合式医保支付方式改革，健全完善激励约束机制，确保医保基金可持续运行。二是注重源头预防。探索建设县区智能监控系统，从定点零售药店试点着手，实现进销存数据的监管和场景的实时监控，形成强大震慑力，后逐渐推广至民营医院等医疗机构。三是拓展监管渠道。充分调动社会监督作用，实行欺诈骗保举报奖励机制，重点对投诉、举报的线索，查实一处，处理一处，曝光一起，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势，当好健康费县“守门人”。

（三）围绕“便民高效”，助推医保经办再提升。一是争创示范窗口。开展医疗保障服务示范点创建活动，推动医疗保障服务标准化、规范化建设。积极推动县医保经办服务大厅争创省级医疗保障窗口示范点，县人民医院、妇幼保健院、费县第二医院3家定点医疗机构争创市级定点医疗机构示范点。二是强化培训学习。扎实开展业务能力提升工程，加强基层医保工作人员培训学习，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典、政策通”，做到“一口清、问不倒”，提升参保群众办事体验感。三是加强行风建设。开展好行风建设专项整治，落实好行风评价问题整改，在全局形成人人重视行风、处处体现行风的良好局面，以提升群众获得感、满意度为目标导向，打造群众满意的医保服务品牌。

（四）围绕“民生底线”，力争县域参保全覆盖。一是加大政策宣传力度。持续开展“医保政策进万家”、“医保干部进基层”活动，通过进机关、进企业、进社区、进村居，做到政策宣传横到边、纵到底、全覆盖、无死角，提高群众参保意识和政策知晓率，切实兜牢民生底线。二是强化部门协同配合。会同卫健、民政、退役军人、乡村振兴、残联等部门联动配合，定期比对特殊人群数据，将未参保特殊人群及时纳入医保系统、及时享受医保待遇。携手卫健部门，针对群众反映的医疗问题研究对策，积极提高群众满意度。